公 告 日：
107.01.17
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發布單位： 臺北高等行政法院
標　　題： 臺北高等行政法院審理復興航空與民航局間民用航空法(澎湖飛航事故裁罰)事件(106年度訴字第303號)新聞稿
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臺北高等行政法院審理復興航空與民航局間民用航空法(澎湖飛航事故裁罰)事件(106年度訴字第303號)新聞稿

臺北高等行政法院審理原告復興航空運輸股份有限公司與被告交通部民
用航空局間因民用航空法事件(106年度訴字第303號)審理結果【原告敗
訴】扼要說明如下：　

主文：
　 原告之訴駁回。
　 訴訟費用由原告負擔。

事實概要：
原告所屬ATR72-500型機、GE222航班（國籍編號B-22810，下稱系爭班機
），於民國103 年7 月23日搭載乘客，由高雄國際機場起飛，目的地為
澎湖馬公機場。該班機於當日19時6 分許，抵達馬公機場進場降落時，
在20跑道頭附近之湖西鄉西溪村墜毀，造成機上乘員48人死亡、10人受
傷，另有地面居民5 人受傷（下稱系爭飛航事故）。經被告調查發現系
爭班機之正、副駕駛有嚴重操作疏失情事，認原告未落實飛航組員之組
員資源管理訓練、標準操作程序訓練及未善盡安全管理之責，違反航空
器飛航作業管理規則第7 條第1 項、第20條第2 項、第21條規定，爰依
民用航空法第112 條第2項第5 款規定，以105 年5 月24日標準一字第
1055009889號函附裁處書（下稱原處分）裁處原告新臺幣（下同）300
萬元罰鍰，並立即改善。原告不服，提起訴願經決定駁回，遂向本院提
起行政訴訟。

本件爭點：
被告以原告未落實飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓練及
未善盡安全管理之責，違反航空器飛航作業管理規則第7條第1項、第20
條第2項、第21條規定，乃依民用航空法第112條第2項第5款規定，以原
處分裁處原告300萬元罰鍰，並立即改善，是否合法？　

理由要旨：
一、被告依據以下調查與事證，認原告未落實飛航組員之組員資源管理
　　訓練、標準操作程序訓練及未善盡安全管理之責，依法裁罰並命立
　　即改善，合法有據。
（一）飛航安全調查委員會（下稱飛安會）調查結果認為本件空難之重
　　要因素係系爭班機正、副駕駛員未遵守標準作業程序操作及天候之
　　突然變化。針對系爭飛航事故造成人員重大傷亡，澎湖地檢署檢察
　　官偵查後，亦認為系爭班機正、副駕駛之前揭過失為肇事原因之一
　　。
（二）飛安會另邀請法國航空器失事調查局、加拿大運輸安全委員會、
　　美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國漢
　　威公司、國防部及原告、被告等參與調查，綜合事實資料及分析結
　　果，調查發現可能肇因有飛航操作及天氣因素外；另就飛航操作、
　　航空公司安全管理、其他調查發現等方面亦列舉相關缺失，並提出
　　改善建議。
（三）參照飛安會調查報告第160頁2.3.1「事故航班未遵守作業程序情
　　形」記載：「事故飛航組員遵守程序之程度，已低落至不足以確保
　　飛航安全。開始下降前正駕駛未執行馬公機場進場提示，CVR抄件亦
　　顯示副駕駛員對此程序之遺漏未提出不同意見，因此喪失了原本可
　　提供組員檢視進場風險之機會。後續下降進場過程中，亦未按照公
　　司SOPs執行各項檢查表。……倘　　　若飛航組員照民航局或吉普
　　生進圖實施20跑道VOR進場程序，保持於MDA之上，並按照頒布之誤
　　失進場程序實施重飛，本次事故將可避免。證據顯示，事故飛航組
　　員並未因遭遇緊急情況，迫使其必須忽略偏離各項飛航程序。」另
　　第157頁2.3.2「復興ATR機隊不遵守SOPs現象」記載：「由駕駛艙線
　　上飛行觀察及復興航務處人員訪談結果，印證ATR機隊對於不遵守程
　　序之操作具有容忍度。換言之，對於常態性之程序違規，已習以為
　　常。事故航組員實施儀器進場時，在獲得必要目視參考前就下降低
　　於限制高度，在過去即曾發生。如該公司實行線上安全查核(LOSA)
　　程序，應已可辨識出公司內部習以為常的不遵守現象所發生之頻率
　　與嚴重。」
（四）系爭班機於103年7月23日失事後，被告於同年8月11日對原告執行
　　深度檢查；復於同年8月14日至30日對原告前開缺失執行專案檢查，
　　亦發現原告有安全管理系統、飛航操作品質保證系統、駕駛員訓練
　　考驗標準、駕駛員年度訓練與考驗、非精確進場程序、組員資源管
　　理及組員疲勞管理等7大項14小項缺失。該等缺失均與飛航安全及飛
　　航作業管制有關，足見原告未負飛航安全及飛航作業管制之責任，
　　確實違反航空器飛航作業管理規則相關規定。

二、原告主張飛行本身高度依賴飛航人員之經驗及臨場判斷，為飛航人
　　員之獨立作為，於遭遇緊急狀況下更係如此，實非原告所得干預，
　　自不能歸責原告，是否可採？
1.飛行具有高度風險性，不容絲毫失誤，航空業者因此運用標準作業程
　序作為飛航組員操作航機時依循之基本架構。藉由程序提供之準則，
　以確保飛航組員之操作係於可預測、一致及安全的模式下進行。
2.原告上述缺失，與本件飛航事故有重大關聯。系爭班機駕駛員有嚴重
　操作上疏失，與原告未落實飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作
　程序訓練及未善盡安全管理之責，有因果關連性存在。因此，原告上
　揭主張，並非可採。

三、結論：原告未落實飛航組員之組員資源管理訓練、標準操作程序訓
　　練及未善盡安全管理之責，被告審酌原告上開義務之違反，違規情
　　節重大，造成多人傷亡，致罹難者家屬痛失至親，傷者治療復健過
　　程漫長痛苦，亦重創我國民航安全形象，影響重大，依民用航空法
　　第112條第2項第5款規定裁罰300萬元，並立即改善，核屬適法。原
　　告之訴為無理由。

宣判日期：中華民國107年1月17日
合議庭成員：審判長法官林玫君、法官吳俊螢、法官侯志融　　　　　　
（本件得上訴）

【附錄】
民用航空法【民國 103 年 1 月 29 日 修正公布】
第112條第2項第5款規定：
航空器所有人、使用人、民用航空運輸業‥‥有下列情事之一者，得予
以警告或處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰，並命其限期改善，
屆期未改善者，得按次處罰；情節重大者，民航局得報請交通部核准
後，停止其營業之一部或全部或廢止其許可：五、違反依第四十一條之
一第二項所定規則有關航空器飛航作業、飛航準備、航空器性能操作限
制、航空器儀表、裝備與文件、航空器通信與航行裝備、航空器維護、
飛航組員作業、駕駛員資格限制、簽派員、手冊表格與紀錄、客艙組員
或保安之規定。

航空器飛航作業管理規則
第1條：
本規則依民用航空法（以下簡稱本法）第四十一條之一第二項規定訂定
之。
第7條第1項：
航空器使用人或其指定之代理人，應負飛航安全及飛航作業管制之責
任。
第20條：
航空器使用人應依有關之法規及程序訂定航務手冊或其他相關之手冊，
報請民航局核准後，作為所有航空人員之工作指導，並適時修訂之。
航空器使用人及其所屬航空人員應依前項手冊之各項規定實施所負之
職責，並不得逾越之。
第21條：
航空器使用人應訂定各類飛航作業相關人員訓練計畫，報請民航局核准
後實施。
前項訓練計畫應包括組員資源管理訓練，以確保其所有人員瞭解其個別
職責，及在飛航作業中各類人員職責間相互之關係。
航空器使用人應建立系統，以保存完整之訓練紀錄供民航局檢查。
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